Anatomie vasculaire

Résumé.– Cette étude anatomique permet de préciser les connaissances indispensables des régions
directement concernées par la pathologie vasculaire, en s’intéressant principalement aux axes
vasculaires périphériques, ce qui exclut le chapitre particulier de la vascularisation coronaire. Elle précise
l’anatomie descriptive et les voies d’abord par lesquelles le chirurgien pourra officier. Cette anatomie est
actuellement de mieux en mieux explorée par les progrès des techniques d’imagerie, qui de plus en plus
vont en s’affinant et en s’associant aux nouvelles thérapeutiques que représentent les procédures
endoluminales.

Introduction
Cette étude anatomique (fig 1) ne prétend aucunement avoir un
caractère exhaustif, mais devrait permettre de préciser les
connaissances topographiques des principales régions clés du système
artériel qui, étant les sites préférentiels de la pathologie vasculaire,
doivent être parfaitement connues, d’une part des médecins et d’autre
part des chirurgiens notamment vasculaires. Or, l’exploration de cette
anatomie repose de plus en plus sur une imagerie aux possibilités sans
cesse grandissantes.
Complétant l’artériographie, qui opacifie le contenu des artères,
l’échographie a permis d’analyser les modifications pariétales. Le
scanner et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) donnent des
images complètes de la région et précisent les rapports du vaisseau
malade. Ces éléments sont d’autant plus précieux que le chirurgien ne
voit pas toujours la région malade : le principe même du pontage est
de passer d’artère donneuse saine en artère receveuse normale, ignorant
ainsi les lésions que l’imagerie se doit d’analyser. L’exposé des
connaissances nécessaires pour réaliser des opérations vasculaires porte
donc sur l’interprétation précise des images.
Troncs supra-aortiques
Les trois troncs artériels supra-aortiques, naissant directement de la
crosse de l’aorte sont : le tronc artériel brachiocéphalique, la carotide
primitive gauche et l’artère sous-clavière gauche.
TRONC ARTÉRIEL BRACHIOCÉPHALIQUE
De 5 à 7 cm de longueur et de 12 à 15 mm de diamètre, il se dirige
en haut, à droite et un peu en arrière. Au niveau de l’articulation
sternoclaviculaire, il se divise en artères carotide primitive droite et
sous-clavière droite. Dans 20 % des cas, il est associé dans son origine
avec l’artère carotide primitive gauche.

ARTÈRES CAROTIDES ET BIFURCATION
CAROTIDIENNE
L’artère carotide primitive droite naît du tronc brachiocéphalique.
Elle se dirige vers le haut, à côté de la trachée dans la gouttière
carotidienne accompagnée de la veine jugulaire interne et du nerf
pneumogastrique. En regard de C4, elle s’élargit légèrement (sinus
carotidien), et donne ses branches terminales, les artères carotide
interne et carotide externe. Dans la grande majorité des cas, elle ne
donne pas de branches collatérales. L’artère carotide primitive
gauche naît directement de la crosse aortique et décrit un parcours
cervical identique à celui de son homologue droite.
Il peut exister des variations anatomiques au niveau de la bifurcation
carotidienne en ce qui concerne sa hauteur et son orientation. On dit
généralement que plus l’angle entre les deux artères carotides est
ouvert, plus la bifurcation de l’artère carotide primitive est haut
située. Cette observation peut être utile à l’interprétation des
angiographies numérisées, où l’on perd les repères anatomiques.
Dans son trajet cervical, l’artère carotide interne ne donne pas de
branches collatérales.
L’artère carotide externe s’étend dès le bord supérieur du cartilage
thyroïdien jusqu’au condyle du maxillaire inférieur où elle se divise
en ses branches terminales : l’artère temporale superficielle et l’artère
maxillaire interne. Elle présente de nombreuses branches collatérales.
L’abord chirurgical de la bifurcation carotidienne se fait par voie
cervicale antérolatérale suivant une incision effectuée sur le relief
antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Après avoir récliné la
jugulaire interne en arrière, la carotide primitive est isolée
prudemment sur un lacs (risque d’embolie). Le pneumogastrique est
laissé en dedans et la branche descendante de l’hypoglosse est
repérée.
La carotide externe repérée est mise sur lacs, ainsi que sa première
branche collatérale, l’artère thyroïdienne supérieure. La carotide
interne est contrôlée au-dessus du glomus carotidien.
La limite supérieure de la région bicarotidienne est représentée par
le muscle digastrique au bord inférieur duquel se trouve le nerf
grand hypoglosse qui barre le trajet de la carotide interne à l’origine
de l’espace sous-parotidien postérieur. Il est toujours nécessaire de le
repérer et parfois de le mobiliser vers le haut. Si le nerf grand
hypoglosse est difficile à repérer, on peut suivre vers le haut sa
branche descendante.
Lorsque la bifurcation carotidienne est haute, l’abord et la dissection
sont prolongés dans l’espace sous-parotidien postérieur.
Lorsque la bifurcation carotidienne est basse, ou pour aborder la
carotide primitive, il suffit de prolonger vers le bas l’incision présterno-
cléido-mastoïdienne et de dégager la carotide en dedans de la
jugulaire.
ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRE
L’artère sous-clavière gauche naît directement de la crosse aortique
en situation externe et postérieure par rapport à l’artère carotide
primitive gauche, tandis que son homologue droite prend son origine
dans le tronc artériel brachiocéphalique au niveau de l’articulation
sternoclaviculaire.
L’artère sous-clavière droite naît du tronc artériel brachiocéphalique ;
elle est d’un calibre moyen de 8 à 10mm et présente trois portions
par rapport au muscle scalène : les portions préscalénique,
interscalénique et postscalénique. Ses branches collatérales sont :
l’artère vertébrale, le tronc thyrocervical (ancien tronc thyro-bicervico-
scapulaire), le tronc costocervical (cervico-intercostal), l’artère
thoracique interne (artère mammaire interne).
_ Artère vertébrale
L’artère vertébrale est la première collatérale de l’artère sous-clavière
dans sa portion préscalénique. D’une longueur moyenne de 25 cm et
d’un calibre variable entre 4 et 6 mm, elle présente quatre segments :
– le segment prétransversaire, dès son origine jusqu’à son entrée
dans le canal transversaire de C6 ;
– le segment transversaire, trajet intrarachidien ;
– le segment atloïdoaxoïdien, dès l’espace intertransversaire C2-C3
jusqu’au point où elle traverse la dure-mère. Son parcours est
flexueux à ce niveau ;
– le segment intracrânien, où elle finit par s’anastomoser avec son
homologue controlatérale pour former le tronc basilaire.
Ses branches collatérales sont musculaires, osseuses, méningées,
radiculaires et cérébelleuses.
Dans la région cervicale, l’artère vertébrale présente de nombreuses
anastomoses avec les artères sous-clavière, carotide externe et son
homologue controlatérale. À l’étage intracrânien, l’anastomose la
plus importante est celle qui se fait avec le système carotidien au
niveau du polygone de Willis à travers les artères communicantes
postérieures. En effet, les artères vertébrales penètrent dans le crâne
par l’orifice occipital pour se réunir devant la face antérieure du
bulbe et constituer le tronc basilaire. Celui-ci se divise en deux artères
cérébrales postérieures, lesquelles s’anastomosent avec les artères
communicantes postérieures, collatérales des artères carotides
internes. Cette disposition classique est retrouvée dans 50 % des cas.
Le polygone de Willis est le système de suppléance vasculaire
intracrânien le plus important.
L’abord de la sous-clavière au niveau de l’origine de la vertébrale
par la voie cervicale est mené par une incision pratiquée 1 cm audessus
de la clavicule, elle impose la section des deux chefs du
sterno-cléido-mastoïdien (sternal et claviculaire).
Après repérage du paquet jugulocarotidien, le second temps consiste
à repérer et réséquer la veine vertébrale, ce qui permet d’ouvrir la
région sur l’origine de l’artère vertébrale et de contrôler la
sous-clavière.
Membre supérieur
Passé la clavicule, l’artère sous-clavière devient l’artère axillaire, qui
se dirige en bas et en dehors vers le bras, cheminant derrière les
pectoraux. Après avoir franchi l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire,
elle prend le nom d’artère brachiale (humérale).
Cette région comporte une circulation collatérale relativement
modeste, et toute embolie de ces artères génère rapidement un état
d’ischémie aiguë. L’abord se fait au niveau de la gouttière bicipitale
interne, au pli du coude, ce qui permet d’effectuer l’embolectomie
vers l’amont et/ou l’aval.
Au niveau de l’avant-bras, l’artère humérale se divise en deux troncs
de disposition équilibrée dans plus de 90 % des cas : les artères
ulnaire (cubitale) et radiale. Ces deux artères sont, en effet, largement
anastomosées par les arcades palmaires, ce que le test d’Allen permet
de vérifier de façon fiable.
L’implantation des pontages axillofémoraux se fait à la partie
supérieure de l’artère axillaire au-dessus de la fourche du médian.
La voie sous-clavio-delto-pectorale est utilisée, l’incision étant menée
dans le sillon deltopectoral puis sous la clavicule, jusqu’à sa partie
moyenne. La veine céphalique repérée est suivie jusqu’au plan
veineux satellite de l’artère qui peut ainsi être contrôlée.
Crosse aortique et aorte thoracique
descendante
En continuité avec l’aorte ascendante, la crosse aortique se dirige
vers l’arrière et à gauche pour pénétrer dans le médiastin postérieur.
Au niveau de D4, elle se continue avec l’aorte descendante en
décrivant un angle d’environ 90°. Cette dernière traverse l’orifice
diaphragmatique à la hauteur de D12. Elle donne des branches
intercostales, bronchiques, trachéo-oesophagiennes, oesophagiennes
proprement dites, médiastinales postérieures et diaphragmatiques
postérosupérieures.
L’importance des artères intercostales tient à ce qu’elles constituent
l’origine des artères radiculomédullaires et des rameaux afférents des

artères spinales. La plus importante des artères radiculomédullaires
est l’artère d’Adamkiewicz, qui naît généralement entre D8 et L2.
Elle alimente l’artère spinale antérieure en décrivant une boucle
caractéristique en épingle à cheveux.
L’abord de l’aorte thoracique se fait par thoracotomie postérolatérale
gauche suivant une incision qui commence en arrière entre l’épine
de l’omoplate et le rachis et se poursuit vers l’avant selon une courbe
à convexité postérieure, passant à deux travers de doigt en dessous
de la pointe de l’omoplate. Si le geste est thoracique pur, elle se
poursuit selon une courbe harmonieuse jusqu’à la ligne axillaire
antérieure, si le geste doit être plus étendu, elle se recourbe vers le
bas. L’espace intercostal qui donne le meilleur jour sur l’ensemble
de l’aorte thoracique est le cinquième espace, mais si l’isthme
aortique doit être contrôlé, il faut lui préférer le quatrième espace
intercostal. Si les lésions sont étendues, il faudra ouvrir un autre
espace intercostal plus bas situé (sixième ou septième), en utilisant
la même incision cutanée. On peut suivre l’ensemble de l’aorte
thoracique dont les niveaux de contrôle dépendront du siège précis
de la lésion. Le clampage, surtout bas situé, peut nécessiter le recours
à une circulation extracorporelle partielle afin de limiter le risque de
paraplégie (artère d’Adamkiewicz).
Artères abdominales
L’aorte descendante pénètre dans la cavité abdominale au niveau de
D12.
Le tronc coeliaque naît de la face antérieure de l’aorte abdominale au
niveau de D12-L1. Après un court trajet de 1 à 3 cm, il trifurque
pour donner les artères hépatique commune, gastrique gauche,
coronaire stomachique et splénique. L’artère hépatique commune
bifurque derrière la tête du pancréas en artère hépatique propre et
artère gastroduodénale. La première se dirige vers le hile du foie
pour se terminer en ses deux branches terminales, les artères
hépatiques gauche et droite. Elle a pour collatérale importante
l’artère cystique. L’artère gastroduodénale donne à son tour les
artères gastroépiploïque droite et pancréaticoduodénale inférieure
droite. L’artère gastrique droite a une origine variable dans l’axe
hépatique commune-hépatique propre.
L’artère mésentérique supérieure naît de l’aorte à 1 cm au-dessous
du tronc coeliaque, en regard du bord supérieur de L1. Elle se dirige
en avant et caudalement, séparée de la face antérieure de l’aorte par
la veine rénale gauche. Ses branches collatérales sont : l’artère
duodénopancréatique inférieure gauche, les branches jéjunales et
iléales, l’artère colique droite supérieure, l’artère colique droite
moyenne et l’iléocolique.
Les artères rénales droite et gauche naissent de chaque côté de l’aorte
abdominale en-dessous du point d’origine de l’artère mésentérique
supérieure, et se trouvent en relation avec le plan veineux qui les
couvre par devant. Elles peuvent être en nombre d’une à trois de
chaque côté. Dans ce dernier cas, elles sont représentées par une
artère rénale et deux artères polaires supérieure et inférieure.
Des faces antérolatérales de l’aorte surgissent, un peu en dessous de
la naissance des artères rénales, les artères spermatiques ou
ovariennes qui suivent un trajet descendant et divergeant vers les
gonades.
L’artère mésentérique inférieure naît de la face antérieure de l’aorte.
Elle donne des branches collatérales pour le côlon gauche et se
termine par les artères hémorroïdaires pour le tiers supérieur du
rectum.
L’aorte abdominale dans toute sa longueur donne des branches
collatérales lombaires étagées par paires, équivalentes aux artères
intercostales dans le thorax.
L’aorte se termine au niveau de L4 en se divisant en trois branches,
les artères iliaques primitives gauche et droite et l’artère sacrée
moyenne. Les deux premières sont des troncs divergeants, qui vont
bifurquer en artères iliaque externe pour le membre inférieur et
iliaque interne pour le pelvis. L’artère sacrée moyenne descend en
avant de L5 vers le sacrum.
Pour visualiser les branches collatérales de l’aorte abdominale
séparément, il est possible de réaliser les angiographies sélectives
correspondantes. Pour mettre en évidence une sténose à l’origine du
tronc coeliaque ou des artères mésentériques, on pratique des
incidences latérales.
Les voies d’abord de l’aorte abdominale sont de deux types : soit
transpéritonéal, soit rétropéritonéal.
La voie transpéritonéale est la voie idéale pour l’aorte abdominale
sous-rénale et les artères iliaques primitives. Elle peut se faire soit
par une incision médiane xyphopubienne, soit par voie transversale
qui expose moins bien les artères iliaques.
La voie rétropéritonéale peut se faire soit par une voie pararectale,
par la voie de Robe ou la voie iliaque externe.
Membre inférieur
L’artère fémorale commune se divise au triangle de Scarpa en deux
branches principales : la fémorale superficielle et la fémorale
profonde. Cette dernière est la voie de suppléance et de relais
préférentiel en cas de sténose de l’axe iliaque et de la fémorale
superficielle. La honteuse externe est en effet anastomosée avec le
réseau des branches perforantes de la fémorale profonde.
La voie d’abord de l’artère fémorale au triangle de Scarpa se fait par
une incision arciforme à convexité externe passant à 2 cm en dehors
du trépied fémoral en connaissant l’existence de la lame
lymphoganglionnaire qu’il faut récliner en dedans afin de limiter le
risque de lymphorrhée postopératoire.
À partir du canal de Hunter, la fémorale superficielle prend le nom
d’artère poplitée qui chemine à la face postérieure de l’articulation
du genou en dessous de laquelle elle donne ses branches terminales
que sont le tronc tibiopéronier et l’artère tibiale antérieure.
L’abord de la poplitée haute se fait à la face interne du tiers inférieur
de la cuisse. L’abord de la poplitée basse se fait par une incision
jambière, en arrière de la crête interne du tibia.
Conclusion
Cette description anatomique concise reprend les différents éléments de
l’arbre artériel, qui sont le siège préférentiel des lésions
athéroscléreuses. Elle reprend donc, en précisant à chaque fois les
différentes voies d’abord, les principales régions que le chirurgien
vasculaire a l’habitude d’aborder, même si de nouvelles techniques
thérapeutiques permettent une autre approche de la pathologie artérielle
par les procédures endoluminales.
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Angéiologie Anatomie vasculaire 19-0010
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