Résumé.–
Étude anatomoclinique, aspects
radiologiques et modalités thérapeutiques
Les anévrysmes de l’aorte thoracique et les dissections aortiques chroniques posent des
problèmes spécifiques en fonction de leur localisation et de leur étiologie. Le diagnostic positif bénéficie
des techniques récentes d’imagerie médicale. Les progrès de la réanimation et de la chirurgie
cardiovasculaire permettent de traiter chirurgicalement la plupart des anévrysmes de l’aorte thoracique
selon une technique codifiée et adaptée à leur localisation, limitant ainsi les risques liés à la protection
cérébrale et médullaire. Grâce à ces différents éléments, les résultats à court et moyen termes sont enprogression constante. Une surveillance postopératoire tous les 6 mois par scanner ou imagerie par
résonance magnétique (IRM) s’impose recherchant un faux anévrysme sur suture ou une autre
localisation anévrysmale.
Introduction
La pathologie de l’aorte thoracique se présente sous deux aspects : les
affections aiguës (dissection aiguë et rupture post-traumatique de l’aorte)
et les affections chroniques que sont les anévrysmes et les dissections
chroniques, qui feront l’objet de cette étude. Si leurs premières
descriptions remontent au début de notre ère, il faut attendre les années
1950-1960 pour voir le premier cas traité chirurgicalement avec succès
(Dubost, Cooley, de Bakey). Depuis cette date, les progrès réalisés dans le
domaine de l’imagerie médicale, de la réanimation et des techniques de
chirurgie cardiovasculaire font que la plupart des anévrysmes de l’aorte
thoracique relèvent d’un traitement chirurgical avec des résultats en
progression constante, malgré des problèmes spécifiques liés à leur
localisation.
Définitions
Le terme anévrysme vient du grec « aneurusma » qui signifie
dilatation. Les premiers écrits médicaux concernant les anévrysmes
remontent à Dioscoride, médecin en Silicie en l’an 50 de notre ère,
puis à Galien médecin à Pergame au IIe siècle. Le Littré définit
l’anévrysme comme « une tumeur produite sur le trajet d’une artère
par la dilatation des membranes (anévrysme vrai) et aussi une
tumeur formée par le sang épanché hors d’une artère (anévrysme
faux) ». Ces définitions générales des anévrysmes artériels peuvent
s’appliquer à l’aorte thoracique.
De façon plus spécifique, un anévrysme de l’aorte thoracique est [28]
une dilatation localisée permanente de l’aorte thoracique, dont le
diamètre dépasse d’au moins 50 % la valeur normale qui est fonction
de l’âge, du sexe et du segment aortique considéré. Il est important
d’associer à cette définition la notion de perte de parallélisme des
parois de l’aorte thoracique [31], éliminant ainsi de cette étude les
aortomégalies, dilatations dont les parois restent parallèles [28].
Nous inclurons dans cette étude les dissections aortiques chroniques
qui peuvent, en raison de la fragilité pariétale conduire à une
dilatation anévrysmale.
Épidémiologie
Peu fréquents, ils représentent 20 % de la totalité des anévrysmes de
l’aorte [21]. Ils semblent plus habituels chez l’homme et l’âge moyen
de survenue est la sixième décennie avec des variations en fonction
de l’étiologie. [43].
Classification anatomopathologique
Cette classification est importante car les anévrysmes de l’aorte
thoracique varient considérablement en fonction de leur localisation,
de leur étiologie, de leurs aspects cliniques, de leur évolution
spontanée et des modalités de leur traitement.
LOCALISATION
L’aorte thoracique s’étend de l’orifice du ventricule gauche à la base
du coeur jusqu’à la traversée diaphragmatique et trois segments sont
décrits [12] :
– le segment I ou aorte ascendante chemine dans le médiastin
antérieur depuis le ventricule gauche jusqu’à la ligne de réflexion
péricardique au voisinage du tronc artériel brachiocéphalique
(TABC). Sa partie initiale ou segment 0 (sinus de Valsalva) est parfois
distinguée en raison de ses particularités cliniques et thérapeutiques ;
– le segment II ou aorte transverse ou arche aortique chemine
d’avant en arrière dans le médiastin supérieur et donne naissance
aux troncs supra-aortiques
localisations multiples [15]. Enfin, il est associé dans 25 à 28 % des cas
à un anévrysme de l’aorte abdominale sous-rénale [43]. En fonction
de la localisation, la fréquence de survenue varie selon les
auteurs [3, 43] : 40 à 45 % pour l’aorte ascendante, 10 % pour l’arche,
35 à 50 % pour l’aorte descendante et 10 % pour les
thoracoabdominaux.
MORPHOLOGIE
Deux configurations externes sont décrites : fusiforme et
sacciforme [12].
– L’anévrysme fusiforme est le type le plus commun. La dilatation
intéresse la totalité de la circonférence de l’aorte donnant un aspect
ovoïde à l’anévrysme. Il peut siéger sur un quelconque segment et
son degré d’extension longitudinal est variable.
– L’anévrysme sacciforme est une dilatation localisée à une partie
de la circonférence aortique, le reste de la paroi du vaisseau étant
intacte. Il est caractérisé par un collet de diamètre inférieur à celui
du sac anévrysmal. Il siège plus volontiers sur l’aorte transverse ou
descendante que sur l’aorte ascendante.
Selon la structure pariétale, on distingue les vrais et faux
anévrysmes [30].
– Les « vrais anévrysmes » de l’aorte thoracique sont des dilatations
localisées, limitées par des parois qui comprennent, quoique
modifiées, toutes les tuniques de la paroi aortique normale.
– Les « faux anévrysmes » apparaissent lorsqu’il existe une solution
de continuité au niveau de l’intima et de la média aortique,
aboutissant à la formation d’un hématome encapsulé contenu par
l’adventice et les structures fibreuses de voisinage qui sont le siège
d’une réaction inflammatoire. L’exemple type est le faux anévrysme
secondaire à une rupture de l’isthme aortique passée à la chronicité,
mais aussi le faux anévrysme apparaissant au niveau d’une ligne de
suture aortique.
La turbulence du flux sanguin à travers le segment anévrysmal et la
stagnation sanguine au contact des parois aortiques induisent la
formation de thrombi pariétaux [26]. S’ils peuvent être à l’origine
d’embolies périphériques, leur épaisseur préserve du risque de
rupture. Ils sont fréquemment observés dans les anévrysmes
fusiformes athéromateux, prenant un aspect laminé et recouvrant
toute la paroi aortique. Leur présence réduit la lumière circulante de
l’anévrysme au calibre de l’aorte juxta-anévrysmale, rendant parfois
non détectable la lésion sur une aortographie. Ils peuvent parfois
occuper toute la cavité des anévrysmes sacciformes réduisant ainsi
considérablement le risque de rupture.
PATHOLOGIE
Différentes étiologies sont observées dont la fréquence varie avec la
localisation de l’anévrysme.
Anévrysmes athéromateux
Ce sont les plus fréquents (50 %) des anévrysmes de l’aorte
thoracique [30]. Ils siègent surtout au niveau des segments II et
III [30, 36].
Leur développement est certainement lié à de multiples facteurs.
Le mécanisme initial serait dû au vieillissement de l’aorte avec
initialement dépôt intimal de lipoprotéine [46] induisant
secondairement une activité macrophagique avec destruction de
l’élastine à l’intérieur de la média [8].
L’épaississement intimal lié au dépôt de lipoprotéine engendrerait
une hypoxie et une ischémie au niveau de la média initialisant une
dégénérescence des fibres élastiques [26]. L’affaiblissement pariétal
favoriserait avec le temps l’apparition d’un anévrysme fusiforme et
plus rarement sacciforme.
Un mécanisme d’action cellulaire a été plus récemment évoqué, lié à
une activité enzymatique protéolytique excessive détruisant le
collagène et de l’élastine de la média [26]. Un processus inflammatoire
pourrait également intervenir, un nombre anormal de
macrophages [2] et un taux élevé de cytokines [39] ayant été observés
au niveau de la paroi anévrysmale.
Des facteurs génétiques ou familiaux pourraient intervenir comme
ceci a été rapporté pour les anévrysmes de l’aorte abdominale [26],
bien qu’actuellement aucun marqueur génétique n’ait été mis en
évidence.
_Anévrysmes dystrophiques [26]
Histologiquement, l’aspect est celui d’une nécrose des cellulesmusculaires lisses et d’une dégénérescence des fibres élastiques avec
apparition au niveau de la média de cavités kystiques remplies de
débris mucoïdes (médianécrose kystique). Il en résulte un
affaiblissement de la paroi aortique avec formation d’un anévrysme
fusiforme.
La dystrophie représente la première cause d’anévrysme de l’aorte
ascendante. Il y a souvent une atteinte de la racine aortique avec
dilatation des sinus de Valsalva et de l’anneau aortique ayant pour
conséquence une insuffisance valvulaire aortique. Cette association
pathologique est nommée « maladie annuloectasiante ». Les
sigmoïdes aortiques peuvent être également atteintes par le
processus dystrophique : floppy valves. [19]
La médianécrose kystique est toujours retrouvée dans le syndrome
de Marfan, mais également dans d’autres connectivites telles que la
maladie d’Ehlers-Danlos. Un certain nombre de patients présentent
une maladie annuloectasiante sans les anomalies phénotypiques
associées du syndrome de Marfan, mais on considère qu’il s’agit de
forme fruste de cette maladie.
_Anévrysmes sur dissections aortiques chroniquesLorsque persiste le faux chenal après dissection aiguë de l’aorte, la
paroi aortique déjà fragilisée par une dystrophie est réduite à la
média et à l’adventice. L’amincissement pariétal favorise l’apparition
d’une dilatation anévrysmale [30], d’où l’importance d’une
surveillance régulière des patients opérés d’une dissection aiguë de
l’aorte.
_Anévrysmes postrupture aortique
Il s’agit de faux anévrysmes développés dans les suites d’une rupture
traumatique de l’isthme passée inaperçue. Ils représentent environ
10 % des anévrysmes de l’aorte descendante [30].
_ Anévrysmes inflammatoires [46]
Ils regroupent les pathologies au cours desquelles la destruction de
la média est en rapport avec une inflammation chronique. Différents
agents ont été décrits.
– La syphilis tertiaire était autrefois la cause la plus fréquente des
anévrysmes de l’aorte thoracique, mais est devenue une rareté. Elle
provoque une destruction des fibres élastiques et musculaires de la
média par un processus infectieux et une réponse inflammatoire. La
média est remplacée par un tissu fibreux souvent calcifié.
– La greffe infectieuse pariétale. Il s’agit habituellement
d’anévrysmes de la racine aortique fusant à partir de lésions
d’endocardite infectieuse.
– Les aortites non bactériennes avec la maladie de Takayasu, la
spondylarthrite ankylosante, le syndrome de Reiter et l’artérite à
cellules géantes.
Aspects cliniquesL’une des caractéristiques des anévrysmes de l’aorte thoracique est
leur caractère asymptomatique dans environ 43 % des cas [43] lors du
diagnostic. Lorsque les symptômes sont présents, ils sont liés à la
taille de l’anévrysme, à sa localisation et sont le reflet soit d’une
conséquence vasculaire de l’anévrysme, soit du retentissement local
de la masse sur les organes de voisinage. La découverte de
l’anévrysme peut se faire en dehors d’une complication aiguë,
permettant de pratiquer un bilan préopératoire précis ou lors d’une
complication aiguë d’évolution rapidement gravissime si une
intervention n’est pas pratiquée en urgence.
ANÉVRYSME NON COMPLIQUÉ
_Anévrysmes de l’aorte ascendante
Souvent asymptomatiques, ils peuvent être découverts sur un cliché
thoracique réalisé de façon systématique, notamment dans le cadre
d’un bilan préopératoire ou lors du bilan étiologique d’une maladie
de Marfan.
Anévrysme du segment 0
Il peut donner des symptômes liés au retentissement sur les
structures de voisinage [7] : obstruction de la chambre de chasse du
ventricule droit par protrusion d’un anévrysme du sinus de Valsalva
droit, insuffisance tricuspidienne par protrusion d’un anévrysme du
sinus non coronaire dans l’aire de la tricuspide, trouble de
conduction par étirement ou compression de la partie haute du
septum interventriculaire ou compression coronaire. La rupture
anévrysmale est possible soit dans les cavités droites avec shunt et
insuffisance cardiaque, soit dans le péricarde avec tamponnade.
Anévrysmes du segment I
Les symptômes provoqués par les anévrysmes du segment I sont
variables.
L’insuffisance aortique liée à la distension de l’anneau aortique par
l’anévrysme peut être le premier signe. Le diagnostic sera fait au
cours du bilan étiologique permettant de découvrir une maladie
annuloectasiante.
La douleur thoracique antérieure, précordiale, mais différente de
l’angor [46], est parfois le premier signe, traduisant une augmentation
de volume de l’anévrysme. Elle est volontiers vague, peu intense,
parfois ancienne [30]. Sa modification en intensité doit faire craindre
une fissuration.
L’anévrysme peut se révéler par une compression des organes de
voisinage, en particulier de la veine cave supérieure.
_ Anévrysmes de l’aorte transverse
Les formes symptomatiques sont plus fréquentes dans cette
localisation, en raison de la topographie et des rapports avec les
organes de voisinage (de 52 % [14] à 70%[23]).
La douleur thoracique est rare, parfois liée à une érosion costale ou
sternale. Elle est thoracique antérieure et irradie volontiers dans le
cou et la mandibule [26, 30].
Il s’agit surtout de signes de compression :
– trachéale avec toux, wheezing ou dyspnée d’effort ou de repos ;
oesophagienne avec dysphagie ;
– récurrentielle avec dysphonie ;
– vasculaire avec sténose pulmonaire ou syndrome cave supérieur.
Enfin, l’anévrysme peut être révélé par des complications
thromboemboliques cérébrales ou des membres supérieurs, en raison
de la nature fréquemment athéromateuse des anévrysmes de l’aorte
transverse [31].
_ Anévrysmes de l’aorte descendante
Ils sont le plus souvent asymptomatiques.
La douleur est parfois observée, dorsale, interscapulaire ou dorsale
basse en cas d’anévrysme thoracoabdominal [30].
Cependant, lorsque les symptômes sont présents, il s’agit avant tout
de signes de compression :
– bronchique gauche avec dyspnée, pneumopathie, atélectasie ;
– oesophagienne avec dysphagie précédant souvent de loin la
survenue d’une hématémèse [4] ;
– récurrentielle.
ANÉVRYSME COMPLIQUÉ
_Fissuration et rupture
Quelle que soit la localisation, un anévrysme de l’aorte thoracique
peut se révéler d’emblée par une rupture cataclysmique (60 % des
patients n’arrivent pas à l’hôpital [15]) ou une fissuration à traiter en
extrême urgence. L’incidence est voisine de 5 pour 100 000, l’âge de
prédilection 70 ans et la prédominance féminine [27]. La rupture est
cependant moins fréquente qu’au niveau de l’aorte abdominale
(1/1,3). Enfin, le traitement de l’hypertension artérielle en réduit
certainement l’incidence.
Cliniquement, la douleur est toujours présente, variable dans sa
topographie selon la localisation de l’anévrysme, mais toujours très
intense, beaucoup plus importante que celle qui pouvait exister
auparavant, traduisant l’expansion brutale de la lésion.
La survenue d’une hémorragie majeure avec choc est le deuxième
symptôme. Parfois contenue lorsque l’anévrysme est fissuré, elle est
rapidement mortelle en cas de rupture. Le type de l’hémorragie varie
selon la localisation anévrysmale.
La fissuration ou rupture d’anévrysme de l’aorte ascendante peut se
faire en péricarde libre avec tableau d’hémopéricarde compressif,
plus rarement dans l’artère pulmonaire [31].
L’anévrysme de la crosse aortique peut se rompre dans le médiastin
ou la plèvre. La rupture peut aussi se faire dans un organe de
voisinage par érosion : trachée avec hémoptysie massive, oesophage
avec hématémèse (12 % des anévrysmes rompus de l’aorte
thoracique [4]).
L’anévrysme de l’aorte descendante se rompt en premier lieu dans
la plèvre gauche avec hémothorax, mais aussi dans un organe de
voisinage (bronche souche gauche ou oesophage).
Si le traitement chirurgical d’une fissuration anévrysmale non
extériorisée est relativement bien codifié lorsque le tableau clinique
le permet, la rupture extériorisée pose de gros problèmes techniques.
En 1992, seuls six cas de fistule aorto-oesophagienne traités avec
succès avaient été rapportés dans la littérature anglo-saxonne [4].
_Dissection aortique aiguë
Si cette pathologie sort du cadre de notre étude, un certain nombre
d’anévrysmes de l’aorte thoracique, en particulier dystrophiques,
sont découverts à l’occasion d’une dissection aiguë. Par ailleurs, la
persistance du faux chenal après traitement chirurgical, notamment
d’une dissection de type I, impose une surveillance radiographique
régulière pour détecter une évolution anévrysmale de cette dissection
aortique chronique.
EXAMEN CLINIQUE
Il est généralement pauvre, l’aorte thoracique n’étant pas accessible
à l’examen direct.
Cependant, l’anévrysme peut parfois s’extérioriser sous la forme
d’une masse battante et expansive du creux sus-sternal [23, 26] ou d’un
espace intercostal [40]. Il peut également éroder le sternum [13, 40] et
affleurer la peau.
L’examen clinique retrouve fréquemment des stigmates
d’artériosclérose [30] : atteinte coronaire dans 16 % des cas,
artériopathie périphérique ou cérébrale dans 10 % des cas et
anévrysme de l’aorte abdominale dans également 10 % des cas.
Les pétéchies ou ecchymoses traduisant une coagulation
intravasculaire disséminée (CIVD) sont rares, mais augmentent le
risque opératoire
Aspects radiologiques
Quel que soit le contexte clinique, la découverte d’une « tumeur
médiastinale », dont on suspecte la nature vasculaire, impose une
série d’examens complémentaires dont le but est de préciser la
localisation exacte de l’anévrysme, son degré d’extension, son
retentissement sur les organes de voisinage afin d’adapter au mieux
la technique opératoire ultérieure. Ces dernières années sont apparus
des examens peu invasifs donnant une représentation très précise de
l’aorte thoracique. Le choix de la technique d’imagerie s’est ainsi
modifié avec le temps.
CLICHÉ THORACIQUE STANDARD
Différentes incidences permettent une étude « grossière » de l’aorte
thoracique. Le cliché de face permet l’étude du bouton aortique et
du bord gauche de l’aorte descendante. Le cliché de profil montre la
partie distale de l’aorte transverse et la partie initiale de l’aorte
descendante. L’incidence oblique antérieure gauche étudiera plus
précisément la crosse aortique.
Les anévrysmes de l’aorte ascendante se présentent comme une
opacité arrondie débordant le contour droit du médiastin. Des
calcifications pariétales sont parfois visibles. Ces images devront être
différenciées d’une aorte « déroulée » fréquemment observée chez les
patients hypertendus. Dans un nombre non négligeable de cas, le
cliché de face est normal [30].
Les anévrysmes de l’aorte transverse se présentent comme une masse
arrondie du médiastin supérieur développée de part et d’autre de la
ligne médiane. Ils peuvent dévier la trachée sur un cliché de face et
donner, par compression, des troubles de ventilation. Le diagnostic
différentiel devra être fait avec un goitre plongeant, une tumeur
thymique ou une adénopathie de lymphosarcome.
Les anévrysmes de l’aorte descendante se présentent comme une
opacité arrondie ou fusiforme à la partie postérieure gauche du
thorax. Ils peuvent entraîner par compression divers degrés
d’atélectasie du poumon gauche. Le diagnostic différentiel devra être
fait avec une tumeur bronchique juxtahilaire, mais aussi avec une
tumeur oesophagienne ou nerveuse (neurinome, sympathome).
ÉCHOGRAPHIE
Les signes radiologiques précédents doivent alerter et conduire à la
réalisation d’une échographie, examen facile à réaliser, mais
nécessitant une certaine expérience de l’opérateur. Sa technique n’a
cessé d’évoluer depuis de nombreuses années. Si l’échographie
transthoracique permet une approche lésionnelle, l’échographie
transoesophagienne améliore les performances de cette technique
grâce aux sondes biplans et multiplans.
_ Échographie transthoracique (ETT)
Différentes incidences sont nécessaires [37] :
– le grand axe précordial visualise l’aorte ascendante depuis l’orifice
valvulaire aortique jusqu’à sa partie distale, mais également l’aorte
thoracique en arrière de l’oreillette gauche ;
– l’incidence suprasternale étudie l’aorte transverse et l’origine des
– l’incidence apicale, la voie xiphoïdienne montrent aussi la racine
aortique.
L’échographie transthoracique précise le diamètre de l’anévrysme.
Cet examen, couplé au doppler, apprécie également l’existence et
l’importance d’une insuffisance aortique, mais aussi la fonction
ventriculaire gauche dont l’altération peut conduire à la réalisation
d’un bilan myocardique.
_ Échographie transoesophagienne (ETO)Elle permet l’exploration quasi complète de l’aorte thoracique,
hormis la partie distale du segment I en raison de l’interposition des
structures trachéobronchiques [45]. Elle est particulièrement
intéressante dans l’étude de la maladie annuloectasiante et des
anévrysmes de l’aorte descendante. Elle est nettement supérieure à
l’ETT pour le diagnostic des faux anévrysmes post-traumatique ou
postopératoire [38]. Couplée au doppler, elle permet l’étude des flux.
TOMODENSITOMÉTRIE [24, 44, 52]
La tomodensitométrie (TDM) a été, dès son apparition, une
technique de choix pour l’étude de l’aorte thoracique. Quelques
années plus tard, l’IRM a été préférée en raison de l’immobilité des
structures vasculaires et de son approche multiplanaire. Cependant,
l’avènement de l’acquisition hélicoïdale [47], de par la rapidité
d’acquisition des coupes, l’imagerie en volume qu’elle procure et la
possibilité d’injecter du produit de contraste à haut débit améliore
encore l’intérêt de la TDM pour le diagnostic et la surveillance
postopératoire des anévrysmes de l’aorte thoracique.
_ Technique
Un repérage par scout view ou cliché simple numérisé du thorax
permet le choix de la topographie, de l’incrément et du nombre de
coupes ou du programme d’acquisition spiralée le plus approprié [44].
L’exploration débute par des coupes sans injection de produit de
contraste, permettant la localisation de la zone pathologique, la
recherche de calcifications endoluminales et la mise en évidence
d’une thrombose par la mesure des densités. Elle se poursuit par des
coupes après injection intraveineuse de contraste en embole suivant
une technique d’angioscanner ou sur le mode de l’acquisition
spiralée. L’image peut ensuite être traitée par reconstructions bi- ou
tridimensionnelles.
_ Résultats Cet examen précise la localisation de l’anévrysme, son degré
d’extension sur un segment ou vers un segment adjacent. Il permet
de mesurer de façon précise son diamètre. Il détecte la présence et
L’utilisation de champs magnétiques orientés dans trois directions,
afin de localiser le signal dans l’espace, permet, sans reconstruction
préalable, l’obtention de coupes frontale, sagittale et transversale.
Par ailleurs, l’aorte étant un système mobile, l’acquisition des images
sera synchronisée à l’onde R de l’électrocardiogramme (« gating
cardiaque »). Il est ainsi possible d’obtenir plusieurs coupes étagées
au cours du même cycle cardiaque. Plus récemment, l’utilisation du
ciné-IRM permet l’étude des flux et de leurs variations au cours du
cycle cardiaque.
l’importance des thrombi muraux. Il peut préciser l’épaisseur
pariétale et ainsi l’étiologie de l’anévrysme : les anévrysmes
athéromateux ont souvent une paroi épaissie, avec des calcifications
et de la thrombose ; les anévrysmes dystrophiques ont généralement
une paroi fine non recouverte de thrombose. Il apprécie le
retentissement sur les organes de voisinage et recherche des
modifications dans la densité périanévrysmale, signe de fissuration.
La TDM permet également la surveillance des dissections aortiques
chroniques, avec en particulier l’apparition d’une zone hypodense,
périphérique, en croissant, traduisant la thrombose du faux chenal.
Elle permet également de détecter une évolution anévrysmale
secondaire, imposant une réintervention.
IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE [1, 20, 44]
De par sa fiabilité, son caractère peu invasif et les possibilités d’une
approche multiplan, l’IRM est devenue un examen essentiel dans le
domaine des anévrysmes de l’aorte thoracique.
_TechniqueLa vitesse élevée des protons du sang circulant, fait que l’on
n’observe pas de signal dans la lumière des vaisseaux. Il en résulte
un contraste élevé entre la lumière et la paroi aortique, permettant
une étude anatomique précise sans injection intraveineuse ou intraartérielle
de produit de contraste.
Comme la TDM, l’IRM permet le diagnostic des anévrysmes de
l’aorte thoracique avec une spécificité et une sensibilité voisine de
100 % [20]. Elle précise la morphologie sacculaire ou fusiforme de
l’anévrysme, sa topographie exacte, son diamètre et son degré
d’extension avec une précision voisine de la TDM [20].
Il s’agit d’un examen essentiel pour le diagnostic des anévrysmes de
l’aorte thoracique mais aussi pour la surveillance des dissections
chroniques.
AORTOGRAPHIE
_ TechniqueAvec le développement de l’angiographie numérisée, l’aortographie
conventionnelle avec un support film tend à disparaître. La voie
veineuse a tout d’abord été utilisée, particulièrement lors des
contrôles à distance de l’intervention. Cependant, la voie artérielle
par technique de Seldinger fémorale permet une étude plus précise
et complète des lésions. L’avantage de l’acquisition numérique réside
dans l’utilisation d’un volume total de produit de contraste moindre
à un débit diminué, ou d’un produit iodé moins concentré
permettant la réalisation de plusieurs incidences.
Deux incidences obliques antérieure droite et gauche sont
indispensables au diagnostic d’anévrysme de l’aorte thoracique.
_ RésultatsCet examen montre la poche anévrysmale opacifiée dans le même
temps que la lumière aortique. Des images de tonalité différente
traduisent la présence de caillots. Le contraste est lavé plus lentement
dans la poche anévrysmale que dans l’aorte saine. Cet examen sousestime
toujours le diamètre de la lésion, les thrombi intraanévrysmaux
diminuant l’image d’addition caractéristique. En
présence d’un anévrysme de l’aorte descendante ou
thoracoabdominal, l’aortographie tentera de situer le niveau
d’origine de l’artère d’Adamkiewicz, ce qui permet sa réimplantation
lors de l’intervention. [31]. En cas de fissuration, elle recherchera une
extravasation du produit de contraste rarement visible.
Traitement
Il est chirurgical et la technique opératoire varie avec la topographie
de l’anévrysme. Nous ne ferons que citer les possibilités actuelles de
traitement endovasculaire des anévrysmes de l’aorte descendante par
stent [17] qui doivent être réservées aux patients non opérables
INDICATIONS
Lorsque l’anévrysme est asymptomatique, l’indication opératoire
sera posée lorsque son diamètre atteint ou dépasse 6 cm de diamètre,
parfois 7 cm chez les patients à haut risque opératoire [26]. Lorsque
l’anévrysme est symptomatique, lorsque son diamètre augmente
rapidement sur deux examens successifs ou lorsqu’il existe un
syndrome de Marfan, l’indication opératoire sera portée plus
précocement en raison du risque de fissuration, rupture ou dissection
aiguë. L’indication sera bien entendu fonction de l’âge et de l’état
général du patient.
BILAN D’OPÉRABILITÉ
La lourdeur de la chirurgie de l’aorte thoracique impose un bilan
préopératoire complet. Outre les examens nécessaires avant toute
intervention de chirurgie cardiaque, un certain nombre d’examens
seront demandés facilement.
– Appréciation de la fonction ventriculaire gauche et de la réserve
coronarienne par ETT ou ETO. Au moindre doute, une scintigraphie
au thallium-persantine permet de repérer les patients à haut risque
opératoire [25]. Une coronaroventriculographie est volontiers réalisée,
permettant de détecter des lésions coronariennes menaçantes
imposant un geste concomitant ou contre-indiquant la chirurgie.
– Appréciation de l’état vasculaire général, avec notamment un
doppler des troncs supra-aortiques. Il recherche une lésion critique,
en particulier carotidienne, qui fera discuter d’un geste préalable.
– Appréciation de la fonction respiratoire par une exploration
fonctionnelle respiratoire complète avec étude des gaz du sang. Une
prise en charge kinésithérapique préopératoire est réalisée dans la
mesure du possible.
– Appréciation de la fonction hépatique et rénale, d’autant plus
importante que l’intervention prévoit un clampage de l’aorte
descendante avec risque d’insuffisance rénale postopératoire ou
d’ischémie abdominale temporaire.
TECHNIQUES CHIRURGICALES
D’une façon générale, le traitement chirurgical comprend la mise à
plat de l’anévrysme et son remplacement par une prothèse en
Dacront.
De façon plus spécifique, la technique opératoire est guidée par la
localisation de l’anévrysme et par sa morphologie. Les anévrysmes
fusiformes seront traités par remplacement prothétique tubulaire en
Dacront, les anévrysmes sacciformes par mise en place d’un patch
au niveau du collet lorsque cela est possible.
_Anévrysmes de l’aorte ascendanteet des sinus de Valsalva (fig 10)
Après sternotomie médiane et mise sous circulation extracorporelle
(CEC) par canulation de l’aorte ascendante (ou de l’artère fémorale)
et de l’oreillette droite, l’aorte ascendante est clampée distalement.
L’anévrysme est ouvert longitudinalement et la protection
myocardique assurée par injection directement dans les ostia
coronaires de liquide cardioplégique.
Lorsque l’anévrysme débute en aval des ostia coronaires, une
prothèse tubulaire en Dacront (imprégnée ou non de collagène) est
anastomosée en terminoterminal à l’aorte supracoronaire d’une part
et à l’aorte distale d’autre part. La suture conserve généralement le
mur postérieur de l’aorte [12]. Elle est parfois renforcée par des points
appuyés sur attelles de feutre. Après purge gazeuse des cavités
gauches, l’aorte est déclampée, le coeur défibrillé et le patient sevré
de la CEC. Le tube prothétique est enrobé par les parois de
l’anévrysme pour faciliter l’hémostase et limiter le risque de faux
anévrysme.
Lorsque l’anévrysme est associé à une insuffisance aortique, un
remplacement valvulaire prothétique doit être associé au
remplacement de l’aorte ascendante. Le problème essentiel est celui
de la conduite à tenir par rapport au segment coronarien de l’aorte
ascendante.
Lorsque ce segment paraît sain, il est possible de ne pas réimplanter
les ostia coronaires, selon le procédé décrit par Groves [13] et
Wheat [13]. Le risque est celui d’une évolution anévrysmale ultérieure
de cette zone ou d’apparition d’un faux anévrysme.
Lorsque l’anévrysme débute au niveau de l’anneau aortique et
intéresse les sinus de Valsalva, il est nécessaire d’utiliser un tube
valvulé composite dans lequel seront réimplantés les ostia coronaires,
soit selon la technique de Bentall [13] (réimplantation directe des ostia
dans le tube prothétique), soit selon la technique de Cabrol [9]
(réimplantation des ostia par l’intermédiaire d’un deuxième tube en
Dacront de 8 mm). Quelle que soit la méthode choisie, la difficulté
peut venir d’une surélévation insuffisante des ostia coronaires par
l’anévrysme rendant délicate la réimplantation. Dans ce cas, il paraît
préférable de ne pas les réimplanter.
Les anévrysmes isolés des sinus de Valsalva, parfois rompus dans
une cavité adjacente seront traités par suture directe ou sur patch de
péricarde ou de Dacront par voie aortique, parfois doublée d’une
voie cavitaire.
_ Anévrysmes de l’aorte transverse
Si leur traitement chirurgical est actuellement bien codifié [14, 16, 15], la
technique pose le problème majeur de la protection cérébrale,
l’interruption temporaire de la vascularisation cérébrale étant
nécessaire pour la réalisation de l’anastomose.
Remplacement prothétique de la crosse aortique [14, 16, 23, 30] (fig 11)
Après sternotomie médiane et installation de la CEC par canulation
de l’artère fémorale et de l’oreillette droite, l’aorte ascendante est
clampée en amont de l’anévrysme et la protection myocardique
réalisée par injection de liquide cardioplégique dans l’aorte
ascendante ou dans les ostia coronaires s’il existe une insuffisance
aortique. Quel que soit le mode de protection cérébrale, le clamp
aortique est enlevé et l’anévrysme est ouvert longitudinalement.
Lorsque l’anévrysme est localisé à la partie proximale et concave de
la crosse aortique, il est possible de réimplanter la collerette des
troncs supra-aortiques sur l’extrémité distale d’un tube prothétique
taillée en biseau.
Lorsque l’anévrysme intéresse l’ensemble de la crosse, l’incision est
prolongée jusqu’à la sous-clavière gauche. L’extrémité distale du
tube en Dacront est anastomosée en terminoterminal à l’aorte
« saine ». Une collerette aortique comprenant l’origine des troncs
supra-aortiques est découpée et suturée aux berges d’une collerette
réalisée sur la convexité du tube prothétique [30]. Lorsque l’origine
des troncs supra-aortiques est intéressée par le processus
anévrysmal, il est préférable de les sectionner et de les réimplanter
séparément en interposant un tube en Dacront de diamètre adapté.
Après purge gazeuse soigneuse des troncs et de la prothèse, la CEC
est reprise et le tube prothétique est clampé en amont de la
réimplantation du TABC. Durant le réchauffement de la CEC,
l’anastomose proximale est réalisée.
Protection cérébrale
Différentestechniques sont utilisables.
– CEC continue et perfusion cérébrale antérograde. Elle est obtenue
par canulation séparée des troncs supra-aortiques [13, 30] et perfusion
continue en hypothermie modérée.
– CEC continue en hypothermie profonde et perfusion cérébrale
rétrograde [30]. À 15 °C de température nasopharyngée, l’anévrysme
est isolé par clampage proximal et distal. La partie inférieure du
corps reste perfusée par du sang oxygéné, le cerveau étant perfusé
de façon rétrograde par la veine cave supérieure avec du sang
oxygéné froid.
– Hypothermie profonde et arrêt circulatoire [18]. L’arrêt circulatoire
est réalisé à une température nasopharyngée comprise entre 17 et
20 °C [14, 48]. L’arche aortique est remplacée sur aorte déclampée.
Après purge du tube prothétique, la CEC est progressivement
réchauffée pendant la réalisation de l’anastomose proximale.
– Arrêt circulatoire et perfusion cérébrale rétrograde [48, 49]. Durant
l’arrêt circulatoire, une perfusion cérébrale rétrograde oxygénée est
assurée par la veine cave supérieure, à l’aide d’un circuit secondaire.
Quelle que soit la méthode utilisée, 5 à 10% de patients présentent
des troubles neurologiques postopératoires [30].
_Anévrysmes de l’aorte descendante
et thoracoabdominale
Comme pour l’aorte transverse, la technique chirurgicale est bien
codifiée. Le risque majeur de cette chirurgie est médullaire,
l’incidence de paraplégie ou paraparésie variant de 0 à 19% selon
les séries [15, 50].
Technique chirurgicale [10, 12, 15, 30, 33] (fig 12)
La voie d’abord est une thoracotomie postérolatérale gauche
effectuée entre le 6e et le 9e espace intercostal selon la limite
proximale de l’anévrysme. En cas d’atteinte thoracoabdominale, elle
est poursuivie en thoracophrénolaparotomie. Elle impose parfois une
double thoracotomie, lorsque l’anévrysme intéresse l’ensemble de
l’aorte descendante.
Les zones supra- et infra-anévrysmales sont disséquées au minimum,
permettant la mise en place des clamps. L’anévrysme est ouvert
longitudinalement. L’anastomose proximale est réalisée selon la
technique déjà décrite. Les artères intercostales sont réinsérées dans
la prothèse si l’ostium est large et s’il n’y a pas de reflux. En cas
d’anévrysme thoracoabdominal, les branches abdominales de l’aorte
sont réimplantées sur une collerette découpée sur la prothèse. La
mise en charge du tube doit être très progressive de façon à limiter
les perturbations hémodynamiques.
En cas d’atteinte combinée de l’arche et de l’aorte descendante, la
technique décrite par Borst [6, 5] permet la réalisation d’une
intervention en deux temps. Lors du remplacement de l’aorte
transverse, la partie distale du tube prothétique est introduite dans
la lumière de l’aorte descendante. Le deuxième temps opératoire est
réalisé 3 à 6 mois plus tard par thoracotomie et ne comprend qu’une
anastomose distale. Cette technique a été plus récemment utilisée
dans la chirurgie distale de l’aorte descendante, des anévrysmes
thoracoabdominaux et des dissections chroniques [25].
Protection médullaire
Différents facteurs interviennent dans la survenue de paraplégie
postopératoire :
– la durée du clampage dès qu’elle dépasse 15 minutes [51] ;
– la température, le refroidissement de la moelle diminuant le
risque [30, 33] ;
– le niveau de clampage ; le risque est directement lié au niveau de
naissance de l’artère d’Adamkiewicz et au développement d’une
circulation médullaire collatérale ;
– la pression de perfusion de l’hémicorps inférieur ;
– la pression intramédullaire ; une augmentation favorisant
l’ischémie.
Différentes méthodes sont proposées pour tenter de réduire le risque
de paraplégie :
– shunt aorto-aortique passif (shunt de Gott) [10, 16, 32]. Installé entre
l’arche et l’artère fémorale, il permet une perfusion satisfaisante lors
du clampage et semble éviter, dans certaines séries, la survenue
d’une paraplégie [50] ;
– shunt oreillette gauche-artère fémorale non hépariné [41]. Associé à
une pompe centrifuge, il permet une pression de perfusion optimale
de l’hémicorps inférieur et décharge le coeur gauche durant le
clampage ;
– CEC partielle artérioveineuse fémorale avec ou sans
hypothermie [33]. Elle nécessite une héparinisation massive, source de
problème d’hémostase en fin d’intervention.
Ces différentes techniques amélioreraient la perfusion tissulaire
durant le clampage [11]
_Anévrysmes sur dissection chronique
Les techniques précédentes sont applicables. Il est parfois difficile de
repérer le vrai chenal. Dans ces conditions, une partie de la
« membrane » interne est réséquée et l’anastomose est réalisée sur la
paroi extérieure. Ceci assure une perfusion satisfaisante des artères
vascularisées de façon chronique par le faux chenal [30].
RÉSULTATS
_ Mortalité précoce
Le taux de décès précoces varie selon les séries et la localisation
anévrysmale. Il varie de 4 à 10% pour la chirurgie du segment I
[9, 12, 30]. S’il atteignait 25 % dans la chirurgie du segment II [23], il a
considérablement diminué plus récemment, variant de 4,35 % à 13 %
selon les séries [13, 14, 16, 30]. Il semble plus élevé (12 %) dans la
chirurgie de l’aorte descendante [10, 50], bien que les études récentes,
excluant les anévrysmes rompus [50], soient plus optimistes. Quoi
qu’il en soit, le traitement chirurgical donne de meilleurs résultats
par rapport à l’évolution spontanée [29]. Le décès est essentiellement
dû à la rupture secondaire, à la défaillance cardiaque ou respiratoire.
_ À long terme
La survie actuarielle est globalement de 60 % à 5 ans et 40 % à 10 ans,
variable selon la localisation de l’anévrysme et selon l’étiologie.
Les causes de décès tardifs sont de deux types : cardiaques par
myocardiopathies ischémiques et vasculaires par rupture d’un
anévrysme récidivant ou d’un faux anévrysme sur la ligne de suture.
_ Surveillance postopératoire
Ceci impose une surveillance régulière des patients en
postopératoire.
La prévalence de nouvel anévrysme est de 32 % à 5 ans
La surveillance se fera par IRM ou scanner hélicoïdal tous les 6 mois.
L’indication de réintervention varie selon le caractère symptomatique
ou non de l’anévrysme.
Si l’anévrysme est asymptomatique, l’indication sera posée si la
diamètre dépasse 6 cm, car le risque opératoire est majoré par
rapport à la première intervention.
Si l’anévrysme est symptomatique, l’indication sera rapidement
retenue, connaissant le risque de rupture et le risque opératoire en
cas d’intervention en urgence (24 %).
Conclusion
Les anévrysmes de l’aorte thoracique (fig 13) et les dissections aortiques
chroniques présentent des problèmes spécifiques liés à leur localisation
et leur étiologie. Le diagnostic positif et le bilan d’extension bénéficient
des progrès récents que connaît l’imagerie médicale, en particulier dans
le domaine de l’échographie, de la tomodensitométrie à acquisition
hélicoïdale et de la résonance magnétique nucléaire. La plupart des
anévrysmes de l’aorte thoracique peuvent bénéficier d’un traitement
chirurgical, certes lourd, mais bien codifié, dont les résultats ne cessent
de s’améliorer, notamment grâce aux techniques modernes de protection
médullaire et cérébrale
Références
[1] Akins EW, Carmichael MJ, Hill JA, Mancuso AA. Preoperative
evaluation of the thoracic aorta using MRI
and angiography.Ann Thorac Surg 1987 ; 44 : 499-507
[2] Anidjar S, Dobrin PB, Eichorst M. Correlation of inflammatory
infiltrate with the enlargement of experimental
aortic aneurysms. J Vasc Surg 1992 ; 16 : 139-144
[3] Bickerstaff LK, Pairolero PC, Hollier LH, Melton LJ, Van
PeenenJH, CherryKJet al. Thoracic aortic aneurysms:
a population-based study. Surgery 1982 ; 92 :
1103-1109
[4] Bogey WM, Thomas JH, Hermreck AS. Aortoesophageal
fistula: report of a successfully managed case
and review of the literature. J Vasc Surg 1992 ; 16 :
90-95
[5] Borst HG, Franck G, Schaps D. Treatment of extensive
aortic aneurysms by a new multiple-stage approach. J
Thorac Cardiovasc Surg 1988 ; 95 : 11
[6] Borst HG, Walterbusch G, Schaps D. Extensive
replacement using “elephant trunk” prosthesis. J
Thorac Cardiovasc Surg 1983 ; 31 : 37-40
[7] Bulkley BH, Hutchins GM, Ross RS. Aortic sinus of
valsalva aneurysms simulating primary right sided valvular
heart disease. Circulation 1975 ; 52 : 696-701
[8] Busuttil RW, Rinderbriecht H, Flesher A, Carmack C.
Elastase activity: the role of elastase in aortic aneurysm
formation. J Surg Res 1982 ; 32 : 214-217
[9] Cabrol C, PavieA, Grandjbakhch I,Villemot JP, Guiraudon
G, Laughlin L et al. Complete replacement of the
ascending aorta with reimplantation of the coronary
arteries. New surgical approach. J Thorac Cardiovasc
Surg 1981 ; 81 : 309-315
[10] Carlson DE, Karp RB, Kouchoukos NT. Surgical treatment
of aneurysms of the descending thoracic aorta:
an analysis of 85 patients. Ann Thorac Surg 1983 ; 35 :
58-68
[11] Cartier R, Orszulak TA, Pairolero PC, Schaff HV. Circulatory
support during crossclamping of the descending
thoracic aorta. Evidence of improved organ perfusion.J
Thorac Cardiovasc Surg 1990 ; 99 : 1038-1047
[12] Cooley DA. Surgical treatment of aortic aneurysms.
Philadelphia :WB Saunders, 1986 : 17-109
[13] Cooley DA, Ott DA, Frazier OH, Walker WE. Surgical
treatment of aneurysms of the transverse aortic arch:
experience with 25 patients using hypothermic techniques.
Ann Thorac Surg 1981 ; 32 : 262-272
[14] Coselli JS, Buket S, Djukanovic B. Aortic arch operation:
current treatment and results. Ann Thorac Surg
1995 ; 59 : 19-27
[15] Crawford ES, Coselli JS, Svensson LG, Safi HJ, Hess
KR. Diffuse aneurysmal disease (chronic aortic dissection,
Marfan, and mega aorta syndromes) and multiple
aneurysm. Treatment by subtotal and total aortic
replacement emphasizing the elephant trunk operation.
Ann Surg 1990 ; 211 : 521-537
[16] Crawford ES, Saleh SA. Transverse aortic arch aneurysm:
improved results of treatment employing new
modifications of aortic reconstruction and hypothermic
cerebral circulatory arrest. Ann Thorac Surg 1981 ;
194 : 180-185
[17] Dake MD, Miller DC, Semba CP, Mitchell RS, Walker
PJ, Liddell RP. Transluminal placement of endovascular
stent-grafts for the treatment of descending thoracic
aortic aneurysms.NEngl JMed 1994 ; 331 : 1729-1734
[18] Davis EA, Gillinov AM, Cameron DU, Reitz BA. Hypothermic
circulatory arrest as a surgical adjunct: a 5-year
experience with 60 adult patients. Ann Thorac Surg
1992 ; 53 : 402-407
[19] Delahaye JP, Age C, André-Fouet X, Beaune J. Étude
clinique et traitement des maladies cardiovasculaires.
In : Cardiologie pour le praticien. Paris : Simep, 1989 :
234-235
[20] Dinsmore RE, Liberthson RR, Wismer GL, Miller SW,
Liu P, Thompson R et al. Magnetic resonance imaging
of the thoracic aortic aneurysm: comparison with other
imaging methods. Am J Roentgenol 1986 ; 146 :
309-314
[21] Dubost C, Guilmet J. Chirurgie de coeur et des gros
vaisseaux du médiastin. Encycl Med Chir (Elsevier,
Paris), Techniques chirurgicales-Thorax, 1981 ;
42-610-N-12 : 1-12
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
ASYMPTOMATIQUE SYMPTOMATIQUE COMPLIQUÉ
Cliché thoracique
Échographie
Bilan hypertension artérielle
Douleurs
Signes de compression
Fissuration
Rupture
Dissection
IMAGERIE
Localisation
Dimension
Extension
Échographie
Tomodensitométrie
_+ IRM
LOCALISATION
< 5-6 cm
et
asymptomatique
> 5-6 cm
et
symptomatique
CHIRURGIE
EN URGENCE
- Surveillance/6 mois
IRM
ou
Scanner (hélicoïdal)
- Contrôle hypertension
artérielle
Bilan d'opérabilité
Traitement chirurgical
Surveillance/6 mois
Échographie
IRM
ou
Scanner
Faux anévrysme
Autre localisation
?
13 Tableau récapitulatif et conduite à tenir devant un anévrysme de l’aorte
thoracique.
19-1610 Anévrysmes de l’aorte thoracique et dissections aortiques chroniques Angéiologie
10
[22] Dubost C, Guilmet J. Chirurgie de coeur et des gros
vaisseaux du médiastin. Encycl Med Chir (Elsevier,
Paris), Techniques chirurgicales-Thorax, 1981 ;
42-615 : 1--10
[23] Guilmet D, Diaz F, Roux PM, Bachet J, Goudot B,
Dubois C et al.Anévrysmes de la crosse aortique. Traitement
chirurgical, soixante observations. Presse Med
1986 ; 15 : 2191-2195
[24] Harris RD, Osselman JA, Vint VC,Warmath MA. Computerized
tomographic diagnosis of aneurysms of the
thoracic aorta.J ComputAssist Tomogr 1979 ; 3 : 81-91
[25] Heinemann MK, Buehner B, Jurmann MJ, Borst HG.
Use of the “elephant trunk technique” in aortic surgery.
Ann Thorac Surg 1995 ; 60 : 2-7
[26] Isselbacher EM, Eagle KA, Desanctis RW. Diseases of
the aorta. In : Braundwald E ed. Heart disease: a textbook
of cardiovascular medicine. Philadelphia : WB
Saunders, 1997 : 1546-1578
[27] Johansson G, Markstrom U, Swedenborg J. Ruptured
thoracic aortic aneurysms: a study of incidence and
mortality rates. J Vasc Surg 1995 ; 21 : 985-988
[28] Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD, Shah DM,
Hollier L, Stanley JC. Suggested standards for reporting
on arterial aneurysms. J Vasc Surg 1991 ; 13 :
444-450
[29] Juvonen T, Ergin MA, Galla JD, Lansman SL, Nguyen
KH, McCullough JN et al. Prospective study of the
natural history of thoracic aortic aneurysms. Ann
Thorac Surg 1997 ; 63 : 1533-1545
[30] Kirklin JW, Barratt-Boyes BG. Chronic thoracic and
thoracoabdominal aortic aneurysm. In : Cardiac
surgery: morphology, diagnostic criteria, natural history,
techniques, results and indications. New York : Churchill
Livingstone, 1993 : 1749-1779
[31] Koskas F, Kieffer E. Anévrysmes artériels. In : Cardiologie-
Pathologie cardiovasculaire. Paris : Ellipses,
1994 ; 2 : 389-400
[32] Kouchoukos NT, Lell WA, Karp RB, Samuelson PN.
Hemodynamic effects of aortic clamping and decompression
with a temporary shunt for resection of the
descending thoracic aorta. Surgery 1979 ; 85 : 25-30
[33] Kouchoukos NT, Wareing TH, Izumoto H, Klausing W,
Abboud N. Elective hypothermic cardiopulmonary
bypass and circulatory arrest for spinal cord protection
during operations on the thoracoabdominal aorta. J
Thorac Cardiovasc Surg 1990 ; 99 : 659-665
[34] Levinson JR, Boucher CA, Coley CM, Guiney TE,
StraussHW, Eagle KA. Usefulness of semiquantitative
analysis of dipyridamole-thallium-210 redistribution for
improving risk stratification before vascular surgery.
Am J Cardiol 1990 ; 66 : 406-410
[35] Lindsay J. Thoracic aneurysms. In : Lindsay J, Hurst
JW eds. The aorta. New York : Grune and Stratton,
1979 : 121-129
[36] McNamara JJ, Pressler VM. Natural history of arteriosclerotic
thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg
1978 ; 26 : 468-473
[37] Mathew T, Nanda NC. Two-dimensional and Doppler
echocardiographic evaluation of aortic aneurysm and
dissection.Am J Cardiol 1984 ; 54 : 379-385
[38] Mohr-Kahaly S, Erbel R, Rennolet H et al. Ambulatory
follow up of aortic dissection by transoesophageal and
color coded Doppler echocardiography. Circulation
1989 ; 80 : 24-33
[39] Newman KM, Jessie JC, Li H, Ramey WG, Tilson MD.
Cytokines that activate proteolysis are increased in
abdominal aortic aneurysms. Circulation 1994 ; 90
[part 2] : II-224-II-227
[40] Ninet J, Cochet P, El Kirat M, Jarolin G, Vigneron M,
Champsaur G.Anévrysme extériorisé de l’aorte ascendante
: problèmes chirurgicaux. Lyon Chir 1990 ; 86 :
26-28
[41] Olivier HF, Maher TD, GeorgeAL, Park SB, Burkholder
JA, Magovern GJ. Use of the Biomedicus centrifugal
pump in traumatic tears of the descending aorta. Ann
Thorac Surg 1984 ; 38 : 586-591
[42] Ott DA, Frazier OH, Cooley DA. Resection of the aortic
arch using deep hypothermia and temporary circulatory
arrest. Circulation 1978 ; 58 (suppl I) : I-227-I-232
[43] Pressler V, McNamara JJ. Aneurysm of the thoracic
aorta. Review of 260 cases. J Thorac Cardiovasc Surg
1998 ; 89 : 50-54
[44] Revel D, Perinetti M, Loubeyre P, Douek P, Genin G,
Amiel M. Dissections aortiques.EncyclMedChir (Elsevier,
Paris), Radiodiagnostic-Coeur-Poumon, 1996 ;
32-211-A-10 : 1-16
[45] TaamsMA,GussenhovenWS,Schippers LA, Roelandt
S, Van Herwerden LA, Bos E et al. The value of transoesophageal
echocardiography for diagnosis of thoracic
aorta pathology. Eur Heart J 1988 ; 9 : 1308-1316
[46] Taylor KM. Diseases of the aorta. In : Julian DG,Camm
AJ, Fox KM, Hall RJ, Poole-Wilson PAeds. Diseases of
the heart. London : Tindall Bailliere, 1989 : 1348-1362
[47] Thony F, Escoubes M, Ferretti G, Coulomb M. Examen
tomodensitométrique de l’aorte thoracique. In : Collection
d’imagerie radiologique ; imagerie artérielle non
invasive, modalités techniques et analyse critique.
Paris : Masson, 1996 : 10-32
[48] Ueda Y, Miki S, Kusuhara K, Okita Y, Tahata T, Yamanaka
K. Surgical treatment of aneurysm or dissection
involving the ascending aorta and aortic arch, utilizing
circulatory arrest and retrograde cerebral perfusion. J
Cardiovasc Surg 1990 ; 31 : 553-558
[49] Usui A, Hotta T, Hiroura M, Murase M, Maeda M,
Koyama T et al. Retrograde cerebral perfusion through
a superior vena caval cannula protects the brain. Ann
Thorac Surg 1992 ; 53 : 47-53
[50] Verdant A, Cossette R, Pagé A, Baillot R, Dontigny L,
Pagé P. Aneurysms of the descending aorta: three
hundred sixty-six consecutive cases resected without
paraplegia. J Vasc Surg 1995 ; 21 : 385-391
[51] Wadouh F, Lindemann EM, Arndt CF, Hetzer R, Borst
HG. The arteria radicularis magna anterior as a decisive
factor influencing spinal cord damage during aortic
occlusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1984 ; 88 : 1-10
[52] White RD, Lipton MJ, Higgins CB, Federle MP, Pogany
AC, Kerlan RK et al. Non invasive evaluation of suspected
thoracic aortic disease by contrast-enhanced
computed tomography. Am J Cardiol 1986 ; 57 :
282-290
Angéiologie Anévrysmes de l’aorte thoracique et dissections aortiques chroniques 19-1610
11
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